2.4 T2DM患者发生2～4级下肢AS 的影响因素分析以下肢AS分级为因变量（赋值：AS 1级=1，AS 2级=2，AS 3级=3，AS 4级=4），以单因素分析中差异有统计学意义的指标为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，高龄是T2DM患者发生2～4级下肢AS 的危险因素，吸烟史、高血压病史、MHR是T2DM患者发生 3～4级下肢AS的危险因素，长病程是T2DM患者发生4级下肢AS 的危险因素，BMI升高是T2DM患者发生2、4级下肢AS 的保护因素（P＜0.05，见表3）。

3 讨论

LEAD作为T2DM患者常见且较为严重的大血管并发症，与T2DM患者出现间歇性跛行、截肢以及长期卧床所致压疮性疼痛等相关，可使患者的生活质量显著降低。内皮功能损伤学说认为体内有多种病理生理学机制可导致内皮功能发生障碍，从而加速下肢AS的进程[13]。有研究认为单核细胞经多种途径最终形成泡沫细胞后会进一步形成粥样斑块，促进AS的形成[14-15]；此外，HDL功能障碍与内皮功能障碍同样存在相关性[16]，HDL除具有抗氧化、抗炎特性外，还能够抑制血栓形成，在AS的形成过程中具有减缓AS进展的保护性作用[17]。MHR作为近年提出的一个可以反映氧化应激反应及全身炎症的指标[18]，相关研究集中于观察不良心血管事件远期预后、缺血性脑卒中预后、糖尿病肾病等方面，得出MHR可能与血管病变的严重程度及其远期预后关联紧密的结论[19-22]。

本研究通过对比四组患者临床资料发现，四组患者M、HDL、MHR比较差异均有统计学意义，提示M、HDL以及MHR在下肢AS的发生发展过程中可能具有重要作用。多因素Logistic回归分析结果提示，MHR是下肢AS发生发展，尤其是发生3、4级下肢AS 的危险因素，与既往国内外关于MHR与AS关系的研究结果相一致[8]。关于MHR与下肢血管病变关系的研究目前相对较少，但CHEN等[23]在MHR对T2DM患者颈动脉内-中层膜厚度（CIMT）预测中的作用研究表明，基础MHR与CIMT独立相关，本研究结果与之一致。本研究多因素Logistic回归分析结果显示，2级下肢AS相对于1级下肢AS患者MHR变化尚不显著，但在3级下肢AS患者中则得出显著结果，这可能与单核细胞在炎性反应中后期至关紧要的促炎作用有关；随着单核细胞的不断募集，其可能分化成巨噬细胞、积聚脂质和胆固醇衍生物等，形成泡沫细胞并在内膜下不断渗透和积聚，最终形成脂肪条纹并使AS进展[24]。本研究结果提示MHR增高的T2DM患者很大可能已经发展至3级下肢AS 甚至4级下肢AS，即已形成下肢动脉粥样斑块甚或出现血管狭窄，在临床治疗中应根据患者情况及时应用药物调节血脂、稳定斑块或行手术干预。

表3 T2DM患者发生2～4级下肢AS 影响因素的多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of grade 2-4 lower extremity atherosclerosis in T2DM patients指标 T2DM+AS2 β SE Wald χ2值 P值 OR值 95%CI年龄 0.454 0.171 7.076 0.008 1.575 （1.127，2.200）病程 0.144 0.166 0.756 0.385 1.155 （0.834，1.600）吸烟史 0.743 0.412 3.249 0.071 2.103 （0.937，4.719）高血压病史 0.507 0.315 2.594 0.107 1.660 （0.896，3.075）BMI -0.579 0.197 8.622 0.003 0.561 （0.381，0.825）MHR 0.250 0.239 1.090 0.296 1.284 （0.803，2.052）指标 T2DM+AS3 β SE Wald χ2值 P值 OR值 95%CI年龄 0.563 0.168 11.180 0.001 1.756 （1.262，2.442）病程 0.245 0.165 2.215 0.137 1.278 （0.925，1.765）吸烟史 0.963 0.401 5.771 0.016 2.620 （1.194，5.750）高血压病史 0.862 0.310 7.737 0.005 2.368 （1.290，4.348）BMI -0.345 0.198 3.039 0.081 0.708 （0.480，1.044）MHR 0.756 0.237 10.126 0.001 2.129 （1.337，3.390）指标 T2DM+AS4 β SE Wald χ2值 P值 OR值 95%CI年龄 1.288 0.237 29.536＜0.001 3.625 （2.278，5.769）病程 0.743 0.195 14.462＜0.001 2.103 （1.434，3.085）吸烟史 2.109 0.514 16.834＜0.001 8.238 （3.008，22.559）高血压病史 1.274 0.374 11.581 0.001 3.575 （1.716，7.446）BMI -0.669 0.229 8.531 0.003 0.512 （0.327，0.803）MHR 0.850 0.282 9.078 0.003 2.341 （1.346，4.070）

本研究还发现四组患者性别、HbA1c、FPG、Cr比较均有统计学差异，Spearman秩相关分析结果显示T2DM患者MHR与TG、UA、Cr等呈正相关，考虑下肢AS的进展与多因素相关联，因此临床对于T2DM患者更应注重综合性治疗。MHR与TG呈正相关提示在T2DM的治疗中除常用的他汀类药物外，针对性地应用贝特类调脂药可能对下肢AS有一定的保护作用。糖尿病肾病是T2DM的微血管相并发症，慢性炎症在其进展中同样起到了重要作用[25]，而通过Cr水平可看出患者的肾功能是否受损，因而MHR与Cr的正相关结果提示MHR除在T2DM患者大血管病变中具有意义外，在微血管病变中或许同样值得更深入的探讨研究。此外，肾功能下降的患者有时会伴有UA水平升高，但本研究排除了此类患者，因而MHR与Cr及UA的Spearman秩相关分析结果较为局限。多因素Logistic回归分析结果显示，高龄、高血压病史、吸烟史T2DM患者是发生下肢AS的危险因素，其中高龄是2～4级下肢AS 的危险因素，吸烟史、高血压病史是3、4级下肢AS 的危险因素，长病程则是4级下肢AS 的危险因素，提示高龄、吸烟、有高血压病史的T2DM患者与无上述危险因素患者相比，下肢AS的病程进展将会更加迅速，尤其长病程患者，更易发生下肢血管闭塞，在疾病诊治过程中对具有上述危险因素的患者更应提高警惕，加强宣教，劝导戒烟，改变生活习惯，在治疗原发病的同时也应该加强对高血压等基础疾病的管理，进行综合治疗。

文章来源：《糖尿病天地(临床)》 网址: http://www.tnbtd.cn/qikandaodu/2021/0119/562.html