作者：糖尿病天地

案例：张大妈半年前体检查出2型糖尿病，医生除了让她控制饮食、减小腰围和增加运动，还开了二甲双胍给她。张大妈吃药后经常会恶心，而且嘴里总有金属味。她听人说这是二甲双胍的副作用，自己把药停了，腹泻确实没有了，之后她也就没再吃二甲双胍。两个月前复查发现血糖和糖化血红蛋白相比之前都高了很多，医生了解情况后把二甲双胍片改为二甲双胍肠溶胶囊（君力达），并嘱咐她除了按时按量服药和坚持生活方式干预，在血糖控制达标之前，还需要坚持至少每两周复诊一次。复诊中张大妈反映没有出现以前服用二甲双胍时遇到的问题，但血糖控制依然不理想，餐后血糖不达标，医生让其加用格列喹酮，随访中血糖得到理想控制。

从上述案例中，大家需要了解的是，在使用二甲双胍的过程中，我们不仅要根据不良反应情况调整用法用量和剂型，还要根据血糖特点来搭配合理的药物，这样才能有效控制血糖。二甲双胍常见的不良反应包括腹泻、恶心、呕吐、口中金属味、胃胀、乏力、消化不良、腹部不适及头痛，尽管常发生于治疗早期，多数患者可耐受，但临床上确实有不少患者因为无法耐受而停药或换药。为了避免或减轻这些不良反应，除了从小剂量开始逐渐加量，我们还可以选择肠溶或缓释剂型，就像案例中的张大妈这样。

从理论上来说，二甲双胍可与其他任何一类降糖药物联合应用，并能够获得比单药治疗更好的控糖效果，不过在选择联用的药物时也是有技巧的。

·联合磺脲类药物：联用时作用机制互补，能更全面地针对2型糖尿病病理生理特点，但应注意低血糖风险。

·联合噻唑烷二酮类药物：联用能显著改善胰岛功能和胰岛素抵抗，但不良反应（体重增加、升高低密度脂蛋白胆固醇）高于单用二甲双胍。

·联合格列奈类药物：在二甲双胍联合磺脲类药物且低血糖发生风险较高时，可考虑选用联合格列奈类药物。

·联合α-糖苷酶抑制剂：联用可兼顾空腹血糖和餐后血糖，但可能增加胃肠道不良反应。

·联合DPP-4抑制剂：联用可针对2型糖尿病不同的病理生理缺陷，发挥机制互补、协同增效的降糖作用。

·联合SGLT-2抑制剂：联用可进一步改善血糖，并显著减轻体重及改善血压。

·联合GLP-1受体激动剂：联用可改善胰岛细胞功能和胰岛素抵抗，降低体重和收缩压，且不增加严重低血糖风险。不过，有些患者对这种联用所导致的胃肠道反应耐受性差。

·联合胰岛素：联用除了可进一步降低血糖，还能减少胰岛素用量、体重增加、血糖波动及低血糖风险。即便是1型糖尿病患者，只要把握好禁忌证，联用二甲双胍能够降低胰岛素用量、体重和血脂水平，尤其适用于胰岛素剂量较大、体重增加明显的患者。

案例中医生让张大妈联用短效磺脲类药物，主要是考虑到患者餐后血糖控制差，而胰岛功能尚可，短效磺脲类药物有助控制餐后血糖，且低血糖风险低,此外这种联用方案费用低，二甲双胍还能减轻磺脲类药物的增重作用。医生没有选择针对餐后高血糖的α-糖苷酶抑制剂则是为了避免胃肠道反应影响治疗依从性。